カルテ作成および保健所への発生届として必要な項目です。

預かり一時金として診察時間内は5000円が必要です。休日は休日加算をいただきますので、初診の方は6000円近くかかります。
預かり一時金として1万円が必要となります。差額は後日返金となることをご了承ください。

各項目に入力後、「確認」ボタンをクリックし、問題なければ「送信」ボタンをクリックしてください。